Lesiones termicas - aspectos generales parte 2
Evaluación del paciente
En un paciente con lesiones es importante indagar los antecedentes del accidente para dar un buen manejo, como recomendación antes de continuar leyendo debe ir a la 1ra aparte del manejo de lesiones termicas
Se debe indagar sobre lo sucedido en el accidente, tanto que tiempo estuvo atrapado el paciente, como si era un lugar cerrado, si tuvo perdida del estado de conciencia, si sufrió algún trauma asociado intentando escapar.
El historial debe complementarse con un pequeño resumen de enfermedades preexistentes y si el paciente presenta alergias importantes a alguna sustancia o agente.
Igualmente se debe evaluar la congruencia del relato del incidente, analizar el patrón de las quemaduras y si coincide con la historia del accidente, se debe considerar que puede haber casos de suicidio o bien de maltrato, es importante reconocer los patrones sospechosos para ofrecer el mejor manejo.
¿Cómo calcular el área de la superficie corporal dañada?
Aunque no se desarrollara en este texto de forma detallada, la REGLA DE LOS NUEVE es una guía practica y rápida que nos puede estimar el área de la lesión térmica. Se basa básicamente en dividir el cuerpo adulto en regiones donde se les otorgara un valor porcentual múltiplo de 9%. Se debe considerar que existen variaciones en los porcentajes en niños en relación con el adulto.
Profundidad de la quemadura
Las quemaduras de 1er grado (también llamadas superficiales) son lesiones leves que se caracterizan por tener eritema y dolor sin ampollas. Por lo regular estas lesiones no requieren manejo especial ni manejo de líquidos ya que la epidermis se encuentra esta intacta.
Las quemaduras de espesor parcial se clasifican en 2:
Quemaduras de espesor parcial superficial: son lesiones húmedas, muy dolorosas e hipersensibles (incluso reacción al contacto con corrientes de aire), posiblemente ampolladas, de aspecto rosado uniforme y palidecen al tocarlas
Quemaduras de espesor parcial profundo: son lesiones más secas, menos dolorosas, probablemente presenten úlceras, en apariencia rojiza o moteadas y no palidecen al tocarlas
Las quemaduras de espesor total son las más peligrosas, la piel lesionada toma un aspecto translucida o blanca cerosa, presenta una disminución en la sensibilidad (no se presenta dolor en algunos casos), son lesiones secas e incluso se puede retirar la epidermis y mostrar un daño importante en la dermis que toma un color rojizo y no palidecen con la presión, la dermis lesionada por lo regular es una lesión seca y que no exuda, además las piel pierde su capacidad de flexibilidad.
Aspectos extras del manejo
Documentación
Cuando un paciente tiene lesiones térmicas importantes será trasladado de inmediato a un centro de urgencias donde se le dará manejo inicial para después trasladarlo a un centro especializado de quemaduras. Para mantener un buen manejo la responsabilidad del centro de urgencias o del medico tratante es realizar un documento que integre el tratamiento, el manejo de líquidos que se le dio al paciente, un diagrama que muestra la superficie quemada y su profundidad. Este documento debe acompañar al paciente al momento de su traslado a un centro especializado.
Determinaciones basales para el paciente con quemaduras severas
Todo paciente con lesiones térmicas importantes que entre a urgencias se deben realizar múltiples estudios para una evaluación correcta, dentro de los estudios obligatorios están: hemograma completo, tipo sanguíneo, gases arteriales, estudio de carboxihemoglobina, glucemia, electrolitos y prueba de embarazo en todas las mujeres en edad fértil. Se deben realizar radiografías como complemento para evaluar lesión por inhalación o bien por otro tipo de traumatismo.
Evaluación de la circulación
Uno de las complicaciones comunes en las lesiones térmicas es el síndrome compartimental, este consiste en el aumento de la presión de un compartimento anatómico que interfiere con la perfusión de los tejidos contenidos en el compartimento. En los pacientes quemados es por el edema generado por el proceso inflamatorio y la perdida de elasticidad de la piel por las lesiones.
En este síndrome se debe atender de inmediato para evitar la necrosis del músculo contenido en el compartimento, no se debe confiar de la evaluación del pulso de la extremidad afectada ya que cuando este desaparece puede ya ser muy tarde para el músculo, por lo tanto, el medico tratante debe evaluar otros signos indicativos como:
- Dolor mayor a lo esperado fuera de proporción al estimulo o lesión
- Dolor al estirar pasivamente el músculo afectado
- Hinchazón tensa del compartimento afectado
- Parestesias o alteraciones en la sensibilidad
Este síndrome también se puede desarrollar en el tórax o en el abdomen, en estos casos la escarotomia (incisión en cruz en la línea clavicular y la unión del tórax y el abdomen) se usa para liberar la presión del compartimento.
El medico tratante debe tomar medidas para mantener la circulación periférica:
- Quitarle las joyas y pulseras de identificación
- Comprobar la circulación distal, buscar presencia de cianosis, evaluar llenado capilar, evaluar signos neurológicos, parestesias y dolor en tejido profundo.
- Evaluar el pulso periférico se debe hacer mediante ecografía Doppler para ser mas precisos es la evaluación
- Se debe liberar el compromiso circulatorio realizando una escarotomia, siempre con una interconsulta quirúrgica. Las escarotomias no son necesarias de inmediato por lo regular se ocupan después de las 6 horas después de la lesión.
- No es común pero algunas lesiones pueden requerir de una fasciotomia un proceso parecido a la escarotomia pero aun mas invasivo, ejemplo de lesiones que la requieren son: lesión por aplastamiento o lesión por alto voltaje eléctrico
- Cuando se va a realizar una de estas intervenciones quirúrgicas se debe tratar de realizar en la piel quemada, ya que esta piel posteriormente será desbridada.
Colocacion de una sonda nasograstrica
En algunos pacientes con quemaduras se puede requerir de la colocación de una sonda gástrica en pacientes que presenten náuseas, vomito o distensión abdominal, o bien si existe una gran superficie quemada en la región torácica – abdominal.
Aplicación de narcóticos, analgésicos y sedantes
En pacientes quemados la administración de sedantes no es muy útil ya que esta puede entorpecer el diagnostico de complicaciones, solo se debe administrar de ser necesario en dosis pequeñas y de forma continua por vía intravenosa.
Cuidados de las heridas
En las quemaduras de espesor parcial se debe tener un cuidado especial debido a su alta sensibilidad, como vimos incluso una corriente de aire puede generar dolor al paciente.
Las heridas se deben cubrir con sabanas limpias y evitar que entren corrientes de aire considerables. Si presenta ampollas el paciente no deben reventarse, ni aplicar antisépticos.
En ocasiones se aplican compresas frías que paradójicamente pueden causar mas daño, ya que pueden generar hipotermia en lesiones térmicas de espesor parcial.
Cualquier quemadura reciente es un área limpia que debe ser protegida de contaminación, se debe asegurar que todas las personas que estén manejando el paciente tengan las medidas precautorias para no contaminar la herida, cuando sea necesario una limpieza de la herida se debe ocupar solución fisiológica.
Quemaduras químicas
Las lesiones químicas pueden ser causadas por exposición a ácidos, a álcalis y a derivados del petróleo:
- Las quemaduras por ácidos generan necrosis por coagulación del tejido adyacente, lo que evita que el ácido llegue a tejidos mas profundos.
- Las quemaduras por álcali llegan a ser mas complicadas por la licuefacción del tejido necrótico lo que permite que invada tejidos más profundos
En si el manejo de estas quemaduras se centra en una atención rápida y cuidados inmediatos de las heridas. En este tipo de lesiones influye mucho el tiempo de exposición al agente, la concentración y cantidad del mismo.
En una herida se debe limpiar con abundante agua para retirar el agente químico al menos durante 20 – 30 minutos, en el caso de lesiones por álcali llegan a necesitar mucho mas tiempo de lavado
Existen químicos como el ácido fluorhídrico que requieren atención especializada directa con una unidad de quemados. Si es posible se debe conseguir toda la información posible sobre las propiedades del químico al que se expuso el paciente ya sea obteniendo la hoja de datos de seguridad o bien comunicándose con los proveedores.
Todo personal que este en contacto con las lesiones debe tener cuidado de no exponerse al mismo agente en el momento de la atención
Quemaduras electricas
En lesiones térmicas por accidentes eléctricos, el cuerpo actúa como un conductor lo que nos dice que la electricidad viajara a través de todo el cuerpo, por la transferencia de calor se va lesionando todos los tejidos, aunque de forma externa no puede ser evidente el daño, en tejidos profundos puede haber mucho daño, igualmente se daña los vasos sanguíneos generando trombosis y lesión nerviosa.
En estos casos de quemaduras eléctricas por lo regular deben ser trasladados de inmediato a un centro especializado, ya que las alteraciones pueden ser complicadas de manejar si no se tiene experiencia, como ejemplo cuando la corriente eléctrica entra por una extremidad genera una contractura muscular lo que generaría daño importante en tejidos profundos, la fasciotomia se ocupa comúnmente en quemaduras eléctricas debido a las alteraciones en los tejidos profundos donde la escarotomia no es suficiente
El manejo terapéutico del paciente en quemaduras eléctricas debe ser de inmediato, asegurando que la via aérea se encuentre estable, por igual de forma inmediata se necesitaría un acceso endovenoso y debido a que la corriente eléctrica pasa a través de todo el cuerpo pueden generarse alteraciones en el ritmo cardíaco por lo tanto se le debe realizar al paciente de forma regular electrocardiogramas para mantener monitorizada el ritmo cardiaco.
Como vimos anteriormente el daño de tejidos es profundo afectando incluso a los músculos, el daño muscular genera la liberación de un producto nefrotoxico la mioglobina proceso que recibe el nombre de rabdomiolisis, esto llevaría una falla renal aguda. Teniendo esto en cuenta la terapia de líquidos se debe realizar de forma inmediata sin esperar los resultados de la laboratorio, en la mayoría de los casos la presencia de orina de coloración oscuro-roja es un indicador suficiente para tomar estas medidas, se ocupa por lo regular la formula de parkland hasta obtener una orina clara.
Quemaduras por Alquitrán
Por lo regular el alquitrán en los centros de trabajo se encuentra en temperatura muy altas (hasta 232º) lo que hace muy peligrosa una lesión por alquitrán, además el alquitrán tiene una alta propiedad de adherencia lo que empeora aun mas el daño porque la exposición al calor es constante.
El tratamiento incluye enfriar de forma inmediata el alquitrán y tratar de retirarlo sin causar aun mas daño, existen muchos métodos para retirar el alquitrán sin embargo es mas fácil por su bajo costo y su alta disponibilidad es el uso de aceite mineral, además es inserte y funcional para disolver el alquitrán.
Patrones de quemaduras por abuso
El medico tratante debe estar al pendiente sobre las características de las quemaduras, por lo regular las quemaduras circulares, de bordes claros y de patrones únicos son lesiones de alarma de una lesión intencional. Siempre se debe comparar el patrón de las lesiones con el relato del incidente y verificar si estas coinciden de forma lógica y se debe revisar si existen antecedentes de traumas parecidos o de otro tipo.
¿Cuáles son los criterios para que se traslade a un paciente a un centro especializado de quemados?
- 1) Quemaduras de espesor parcial que abarquen más del 10% de la superficie corporal
- 2) Quemaduras en cara, cuello, genitales, perineo y articulaciones mayores
- 3) Quemaduras de tercer grado (espesor total)
- 4) Quemaduras eléctricas de alta corriente
- 5) Quemaduras químicas
- 6) Lesiones por inhalación
- 7) Pacientes con comorbilidades que afecten la recuperación (ejemplo: diabetes, fallo renal)
- 8) Pacientes con quemaduras y un traumatismo asociado que ponga en riesgo la vida
- 9) Niños con quemaduras (solo si no existe en urgencias personal especializado en el manejo de quemaduras)
El paciente en su traslado debe acompañarlo toda la información medica relevante que se recolecto en el centro de urgencias y como es que fue manejado en el mismo centro de trabajo.
Lesiones por exposición al frio
Las lesiones por exposición al frio van a estar influenciadas por diversos factores, tales como: tiempo de exposición, condiciones ambientales, temperatura, estado de salud del paciente entre muchas otras.
Por lo regular existen 2 tipos de lesión por frio, la lesión por congelamiento (frostbite) y la lesión sin congelación
Frostbite - lesión por congelamiento
En este tipo de lesiones se caracterizan por el congelamiento de los tejidos y la formación intracelular de cristales de hielo dentro de las células. Además se genera una oclusión de la micro vascularización lo que lleva a un estado de anoxia de los tejidos.
Se clasifica en 4 grados:
1er grado: hiperemia y edema están presentes sin necrosis en piel
2do grado: amplia y clara formación de vesículas acompañadas de hiperemia y edema con necrosis cutánea de espesor parcial
3er grado: necrosis cutánea de espesor completo y el tejido subcutáneo, generalmente con formación de vesículas hemorrágicas
4to grado: necrosis cutánea de espesor completo, incluyendo músculo y hueso con necrosis posterior
Lesión sin congelacion
También llamada pie de trinchera o lesión por inmersión al frio que es común en soldados, marineros, pescadores entre muchos otros. Estas lesiones se generan por la exposición prolongado a ambientes muy húmedos y de temperaturas medianamente bajas.
Aunque la zona afectada puede aparentar una necrosis significativa el daño puede no ser profundo, por lo regular estas lesiones llevan a un estado de vasodilatación y vasoespasmo, primero el tejido puede estar frio para después de unas horas pasa a un estado de hiperemia en 24-48 horas. En la segunda fase es cuando se presenta un dolor intenso con ardor, se pueden desarrollar por igual ampollas, equimosis y ulceraciones
Manejo de lesiones por frio
Como en las lesiones por fuego, la atención debe ser inmediata para reducir el proceso de congelamiento. Se debe abrigar bien al paciente con mantas caliente, si el paciente puede tomar líquidos por vía oral debe dársele líquidos calientes.
La zona lesionada debe ser recalentada, se recomienda colocarla en un reciente donde este fluyendo agua caliente de forma regular el proceso puede tardar de 30-40 minutos. Este proceso de recalentamiento llega a ser muy doloroso por lo tanto se debe administrar una correcta analgesia.
Igualmente se debe tener cuidado con el síndrome por reperfusion tisular ya que puede llevar a un estado de acidosis, hipercalcemia entre otras alteraciones por lo tanto se recomienda mantener un monitoreo constante.
Manejo local de la herida por Frostbite
Este tipo de lesiones requieren un manejo mas estricto, estos pacientes por lo regular se encuentran en un estado de hipotermia, puede ser hipotermia leve o bien moderada a severa. En estos casos se puede optar por un recalentamiento pasivo para hipotermia leve que consiste en solo colocar sábanas calientes al paciente y colocarlo en lugar seco, en si su centro termo regulador del paciente es quien recuperara la temperatura. Para hipotermia moderada a severa se necesita de un recalentamiento activo el cual ya interviene de forma directa para recuperar de forma más rápida la temperatura normal.
Si se presentan lesiones como ampollas que no estén infectadas o hemorrágicas se mantienen en observación por 7 a 10 días para proveer un vendaje biológico estéril. En todas las lesiones por frio se debe esperar hasta que la demarcación de los tejidos sea evidente (la demarcación hace referencia a que se distinga de tejido dañado de tejido sano para dar un manejo. Las amputaciones por lo regular no son empleadas de forma temprana, primero debe analizarse si es necesario y el margen de daño del tejido, solo en casos de infección de la lesión se debe amputar de forma temprana
Este texto es solo con fines informativos y no busca reemplazar la atención de un profesional de la salud. Este blog les aconseja siempre asistir ante un profesional para atender cada uno de sus padecimientos. La atención medica oportuna siempre sera la mejor opcion.
Igualmente les invito a no quedarse solo con la información redactada en este blog si no a investigar mas por su cuenta y siempre asegurarse de tener la suficiente información.
Bibliografia
- American College of Surgeons Committee on Trauma. (2018). Advanced Trauma Life Support (ATLS®): Student Course Manual (10th ed.). American College of Surgeons.