¿Qué es la apendicitis? – Apendicitis: etiología, sintomatología, diagnostico y tratamiento
El apéndice es visible en la octava semana del desarrollo como una protuberancia de la porción terminal del ciego, sin embargo el desarrollo acelerado rebasa al apéndice y obliga a que este se reubique de una forma distinta, la relación con el ciego la mantiene, en tanto la punta puede encontrarse en posición retrocecal, pélvica, subcecal, preileal o pericolica derecha.
Existe una creencia errónea de que el apéndice es un órgano sin función fisiológica importante y esta se mantuvo durante varios años. En la actualidad se sabe que este órgano tiene funciones inmunológicas, que genera activamente inmunoglobulinas de clase IgA, las cuales son importantes en la defensa de los tejidos de tipo mucosa.
El tejido linfoide (secretor de IgA) aparece por primera vez en el apéndice casi de dos semanas después del nacimiento. Este tejido aumenta conforme avanza la edad y permanece constante hasta aproximadamente los 30 años, después progresivamente el tejido empieza a disminuir, hasta llegar al punto donde la luz del órgano se oblitera por completo.
Etiología y patogenia
La causa más común de una apendicitis es la obstrucción de la luz, esta obstrucción puede tener diversas etiologías, como por ejemplo:
- Fecalitos
- Hipertrofia de tejido linfoide
- Parásitos
- Tumores
- Semillas provenientes de la alimentación
Al generarse la obstrucción proximal de la luz apendicular se genera un cierre de las salidas de las secreciones, lo que genera que estás se acumulen y generen distensión.
La distensión genera una estimulación nerviosa que a su vez genera una respuesta de dolor de forma difusa, sordo y vago en el abdomen medio o el epigastrio bajo. El peristaltismo también se afecta por la distensión rápida del apéndice, lo que puede llegarse a confundir el inicio de una apendicitis con un cólico abdominal difuso.
A medida que aumentan las secreciones atrapadas, aumenta la distensión, lo que también contribuye al crecimiento bacteriano. Con este aumento de distensión se desarrollan síntomas como nauseas, vomito reflejos y el dolor visceral se vuelve aun mas intenso
La parte arterial-venosa del apéndice también se afecta, debido a la alta presión existe una oclusión de capilares y vénulas afectando la presión venosa; sin embargo el flujo arteriolar de entrada se mantiene, lo que lleva a la congestión vascular.
Para este punto el proceso inflamatorio ya afecto la capa de serosa del apéndice y el peritoneo parietal de la región, entonces el signo de dolor se traslada de un punto difuso a la localización característica de la apendicitis (cuandrante inferior derecho)
La mucosa del apéndice es susceptible a alteraciones en el riego sanguíneo, lo que altera su integridad y permite el aumento de la invasión bacteriana. Si la presión interna del apéndice sigue aumentando se genera no solo una alteración de tipo venoso, si no que se afecta totalmente el flujo arterial y venoso. Las zonas del apéndice que tengan una irrigación deficiente empiezan a sufrir infartos elipsoidales secundario a la alteración arterial-venoso, juntando los factores de una distensión en aumento, invasión bacteriana y infartos, desencadenan la perforación del apéndice.
Está secuencia de la apendicitis no es obligatoria para todos los casos, pueden generarse casos de desarrollo espontáneo y complicaciones. El análisis de los apéndices extirpados en algunos casos muestra zonas de cicatrización lo que sugiere episodios anteriores y crónicos del proceso inflamatorio.
¿Qué bacterias puede haber en el apéndice?
Los principales que se pueden encontrar en un apéndice normal, una apendicitis aguda o un apéndice perforado son Escherichia coli y Bacteroides fragilis pero no son las únicas pueden haber una amplia extensión de bacterias.
El uso de antibióticos postoperatorios es muy importante para descartar un proceso infeccioso secundario a la apendicitis y la resolución quirúrgica, en el caso de una apendicitis sin perforación se recomienda uso de antibióticos de 24 – 48 hrs, en una apendicitis perforada se recomienda el uso de antibióticos de 7 – 10 días.
Manifestaciones clinicas
Síntomas
El síntoma principal en la apendicitis aguda es el dolor abdominal, comienza como un dolor difuso e inespecífico que se puede ubicar en el epigastrio bajo o en el aérea umbilical. En un periodo de 4-6 hrs se localiza el dolor en el cuadrante inferior derecho por las razonas explicadas anteriormente.
La evolución de la apendicitis puede ser muy variada, en algunos pacientes el dolor comienza en el cuadrante inferior derecho y permanece allí. Igual es importante considerar que el dolor puede localizarse de forma distante por las múltiples situaciones anatómicas en las que se puede orientar la punta del apéndice.
La apendicitis se acompaña por lo regular de anorexia (perdida del apetito); por igual se pueden llegar a presentar vómitos (75% de los casos ), pero no son prolongados y por lo regular solo son un par de veces o mas, es generado en si por la estimulación neural
Casi todos los casos se señala un periodo de estreñimiento que inicia antes del dolor abdominal. En casos de niños se puede presentar diarrea de forma espontánea, es por estas variaciones que las alteraciones de la función intestinal no tienen un valor relevante en el diagnostico diferencial.
Básicamente una apendicitis aguda sigue el siguiente orden de síntomas: primero anorexia, luego dolor abdominal y vomito (si ocurre). Cuando el vomito aparece antes que todos los demás síntomas se debe sospechar de otro diagnóstico.
Signos
Por lo general los pacientes con apendicitis prefieren colocarse en posición supina, cualquier movimiento acentúa el dolor por lo tanto estos pacientes llegan a moverse con cautela y de forma lenta
En una presentación clásica anterior del apéndice en el cuadrante inferior derecho es donde se localiza el signo del proceso inflamatorio del apéndice, especialmente en el punto de McBurney o cerca de el. Existe hipersensibilidad de rebote referida al cuadrante inferior derecho (lo que puede sugerir irritación peritoneal).
El signo de Rovsing, puede ser positivo por la irritación peritoneal, este signo consiste en la palpación del cuadrante inferior izquierdo generando una respuesta de dolor en el cuadrante inferior derecho.
En algunos pacientes se puede llegar a presentar hiperestesia cutánea (aumento de la sensibilidad), en el área inervada por los nervios raquídeos T10, T11 y T12 del lado derecho. Se debe evaluar esas zonas con el piquete de una aguja o levantar con suavidad la piel.
Debido a las variaciones anatómicas del apéndice se pueden llegar a presentar datos físicos inusuales como:
- En una posición retrocecal los datos clínicos predominan más en el aérea de los flancos
- En caso de que el apéndice se encuentre hacia la pelvis, los datos abdominales no existen y puede hacer dudar del diagnóstico a menos que se realice un tacto rectal, el cual al realizarse ejerce presión sobre el peritoneal del saco de Douglas, se observa dolor en el área suprapúbica y dentro del recto
- El signo de Psoas indica también un foco irritativo cerca del musculo ( Se coloca la mano por encima de la rodilla derecha del paciente y se le pide que eleve el muslo contra la mano del examinador – Otra forma es pedir al paciente que gire sobre su lado izquierdo y luego extienda el miembro inferior derecho por la cadera, si se indica dolor al movimiento en cualquiera de las formas se considera signo positivo)
- Se debe valorar el signo del obturador para poder descartar otra posición anatómica ( Se flexiona el muslo derecho del paciente en la cadera, con la rodilla flexionada, y se hace una rotación interna de la pierna por la cadera. Esta maniobra estira el músculo obturador interno.)
Datos de laboratorio
- Por lo regular existe una leucocitosis leve (10,000 a 18,000) que se acompaña de un predominio moderado de polimorfonucleares. Cifras mayores de leucocitos podría indicar un posible caso de apendicitis perforada.
- Se puede hacer un examen general de orina para descartar una infección de vías urinarias (puede haber presencia de glóbulos blancos por irritación uretral o vesical de forma secundaria a un apéndice inflamado.
Estudios de imagen
- La radiografía de abdomen simple no tienen una eficacia diagnostica en la apendicitis, sin embargo puede funcionar como una herramienta para descartar otras patologías que puedan generar sintomatología similar.
- El Enema de bario, puede ser una herramienta diagnostica pero no es especifica, simplemente es para descartar (Si se llena el apéndice en la enema de bario, se excluye apendicitis, si no se llena no se puede concluir nada).
- Una prueba eficaz es la ecografía por comprensión gradual. Con la compresión máxima se mide el diámetro anterior posterior. Cuando se observa un apéndice no compresible de 6 mm o mayor en la dirección anteroposterior se debe sospechar de una posible apendicitis (la presencia de un apendicolito refuerza la sospecha)
- En mujeres de edad reproductiva se debe evaluar los órganos pélvicos ya sea mediante ecografía transabdominal o endovaginal, para descartar alguna otra patología que genere el dolor abdominal agudo.
- Pueden existir casos de Falso – Positivo, cuando existe una apendicitis secundaria a un proceso inflamatorio circundante; se puede confundir una trompa de Falopio dilatada con un apéndice inflamado; las heces impactadas pueden simular un apendicolito; en algunas pacientes con obesidad mórbida puede dificultar la compresión en el estudio por la presencia de excesiva de tejido graso.
- Otro estudio indicado es la Tomografía computarizada helicoidal de alta precisión. En este estudio un apéndice inflamado aparece dilatado (mas de 5 cm) y la pared engrosada. Es posible observar con facilidad fecalitos, sin embargo estos no son la única causa de apendicitis, así que se debe tener cuidado con este punto para evitar falsos – positivos. El Signo de punta de flecha se puede observar por el engrosamiento del ciego, que concentra en embudo el medio de contraste hacia el orificio del apéndice inflamado.
- La tomografía es una buena opción al menos por su eficacia diagnostica, lamentablemente tiene varios puntos que no lo hacen una buena opción: es un estudio costoso que además expones a niveles de radiación considerable; no se puede usar en mujeres embarazadas; pueden existir pacientes con especial alergia al medio de contraste
Una herramienta diagnostica fácil de utilizar es la famosa Escala de Alvarado. Es un sistema de puntos que asignan una relación de puntaje a los síntomas, los pacientes con calificaciones de 9-10 es muy probable que tenga apendicitis; los pacientes con calificación de 8-7-6-5 solo demuestran una probabilidad alta de apendicitis pero no es consistente con un caso de apendicitis; pacientes con puntaje de 0-4 es muy poco probable un caso de apendicitis (pero no imposible).
Rotura Apendicular
La rotura del apéndice por lo regular ocurre en un punto distal a donde se genera la obstrucción. Se debe sospechar de rotura cuando hay fiebre mayor de 39º C y el conteo de glóbulos blancos superior a 18 000 células/mm3
El tratamiento quirúrgico debe ser de elección rápida mientras las condiciones lo permitan para así evitar la complicación
Tratamiento
- Una vez que se decide operar por posible apendicitis se debe prepara al paciente para entrar en cirugía
- Se ha encontrado cierta eficiencia en la administración de antibióticos preoperatorios para disminuir la probabilidad de un proceso infeccioso
- En los casos de apendicitis perforada o gangrenosa, se continua con antibióticos hasta que halla una mejora del paciente (fiebre – cantidad de leucocitos)
- La apendicetomía laparoscópica representa casi el 60% de las apendicectomías hoy en día. Este procedimiento se asocia con menos dolor postoperatorio y menor estancia en el hospital
- Los pacientes sometidos a apendicectomía laparoscopica tienen menos probabilidades de sufrir infecciones en las heridas quirúrgicas sin embargo las probabilidades de un absceso intraabdominal