¿Que es la Endometriosis? -- causa, síntomas, diagnostico.
La Endometriosis es una enfermedad ginecológica que se caracteriza por la presencia de endometrio (estroma y glándulas endometriales) en ubicaciones fuera de la ubicación común. Es una patología que afecta en gran medida a las mujeres en edad fértil pero puede afectar incluso a mujeres posmenopáusicas
Etiología
No se conoce específicamente que es lo que genera la endometriosis, pues cada caso puede llegar a ser distintos y presentar múltiples factores; existen teorías que explican algunos casos:
Teoría de Sampson: Menstruación retrograda
Es la teoría más antigua, se basa en el flujo retrogrado de la menstruación a través de las trompas de Falopio, consecuentemente este tejido se ubica de forma extrauterina, explicando la ubicación anómala de el endometrio.
Teoría de Halban: Diseminación vascular y linfático
Esta teoría se sustenta en la presencia de implantes en ubicaciones inusuales (Periné, Región inguinal). Se plantea que el endometrio podría viajar por vía linfática, ya que la zona retroperitoneal posee una circulación linfática abundante y explicaría la presencia de implantes endometriales anómalos.
Teoría de Meyer: Metaplasia celomica
Esta teoría se basa en que el peritoneo parietal es un tejido con una capacidad pluripotencial (Capacidad de un tejido para transformarse en distintas células) que en ciertas condiciones puede transformarse en un tejido similar o igual al endometrio.
Esta teoría tiene cierto peso en los casos de Endometriosis en ausencia de menstruación, como sucede en las mujeres premenarquicas y posmenopáusicas.
Teoría de la inducción
Esta teoría propone que ciertos factores hormonales o biológicos inducen la transformación de ciertas células para convertirse en tejido endometrial.
Estas sustancias pueden ser exógenas o liberadas directamente del endometrio (Epitelio ovárico – exposición a estrógenos).
Dependencia Hormonal
Los estrógenos guardan una relación casual con la Endometriosis.
- Se ha demostrado que los implantes endometriosicos expresan Aromatasa y deshidrogenasa de 17b-hidroxiesteroide de tipo 1, que son enzimas que convierten a la androstenediona en estrona y a la estrona en estradiol.
- Se ha encontrado una deficiencia de la deshidrogenasa de 17b-hidroxiesteroide de tipo II, el cual desactiva a los estrógenos.
Estas 2 posibles anormalidades predisponen que se genera un ambiente estrogenico, lo que genera un efecto biológico en el tejido endometrial anómalo. Esto igual genera un ambiente de resistencia relativa a la progesterona que impide la atenuación del estímulo estrogenico en ese tejido.
Participación del sistema inmunitario
En teoría un gran numero de mujeres sufren menstruación retrograda, sin embargo no todas las mujeres padecen endometriosis. El tejido endometrial que llega a la cavidad peritoneal es eliminado por el sistema inmunológico en una mujer sana, con acción de células como macrófagos, linfocitos y células citolíticas naturales (natural killer – NK), si no se elimina el tejido por una disfunción inmunológica seria uno de los mecanismos por los cuales se genera la implantación anómala del endometrio.
- Se ha demostrado que en mujeres con Endometriosis existe una alteración funcional en los macrófagos. En pacientes con Endometriosis se ha localizado un incremento en el numero de macrófagos en la zona peritoneal, lo cual resultaría lógico ya que en teoría estos macrófagos intentan eliminar el tejido endometrial sin embargo no es el caso, se ha comprobado que los macrófagos de mujeres con Endometriosis generan un efecto estimulante en el tejido endometrial, lo que paradójicamente en vez de eliminarlo fomenta su proliferación.
- Se ha observado que el liquido peritoneal de las mujeres con endometriosis suprime la actividad de los linfocitos NK, lo que sugiere la existencia de factores supresores.
- Se ha encontrado alteraciones por igual en la inmunidad humoral, principalmente se muestran elevaciones de la IgG e IgA.
- También existe elevaciones de interleucinas en el tejido endometrial anómalo, principalmente IL 1Beta, IL-6, TNF-alfa, IL-8 (este IL estimula la proliferación de células del estroma endometrial. (Los valores séricos de estas IL no debe ocuparse con fines diagnósticos)
Factores de riesgo
- Predisposición familiar: Se ha demostrado que existe una relación hereditaria, principalmente con familiares de primer grado (padres-hermanos).
- Mutaciones genéticas: Un ejemplo es el gen EMX2 es un factor necesario para el desarrollo del aparato reproductor femenino, en mujeres con Endometriosis en algunos casos se pueden encontrar una aberración en la expresión de este gen.
- Defectos anatómicos: La obstrucción del cuello uterino predispone a el flujo retrogrado de la menstruación que a su vez puede generar Endometriosis. Se ha observado en mujeres con cuerno uterino no comunícame, himen imperforado y un tabique vaginal transversal.
Ubicaciones anatómicas
La endometriosis puede aparecer en cualquier sitio de la pelvis y otras superficies peritoneales extrapélvicas.
- Frecuentemente aparece en los ovarios, peritoneo pélvico, fondo de saco (anterior posterior) y los ligamentos uterosacros
- Más raramente en el tabique recto vaginal, uréteres, vejiga, pericardio, cicatrices quirúrgicas y pleura
- Las ubicaciones raras de los implantes pueden generar una sintomatología atípica, como ejemplo: las pacientes con endometriosis en la región de los uréteres pueden presentar periodos de irritación durante la micción y hematuria; las lesiones pleurales generan neumotórax o hemoptisis menstrual.
El aspecto de las lesiones macroscópicamente puede variar
- Lesiones pequeñas (1 mm) transparentes o blancas
- Lesiones pequeñas de color rojo oscuro (“mora”) o marrón (“quemadura de pólvora”)
- “Cúpulas” de color rojo oscuro o azul que pueden alcanzar los 15 – 20 cm de tamaño
También se pueden generar endometriomas ováricos (quistes de “chocolate”):
- Estos quistes son de color café oscuro y de paredes lisas
- Puede tener un solo lóbulo o múltiples dependiendo del tamaño
- Están llenos de líquido cargado de hemosiderina de color rojo oscuro o marrón
- Se cree que se forman por la invaginación del tejido ovárico y la ulterior incorporación de restos de tejido endometrial que se adhieren a la superficie ovárica.
Sintomatología
Algunas pacientes con endometriosis pueden no presentar ningún síntoma, en los demás casos los síntomas más comunes son el dolor pélvico crónico y esterilidad.
Dolor
La endometriosis es una causa común de dolor pélvico, este puede presentarse de forma cíclica o crónica.
- Este síntoma puede ser causado por las citosinas proinflamatorias liberadas por el tejido endometrial
- También se ha analizado que existe una relación entre el dolor y la profundidad de invasión de la enfermedad y en algunas ocasiones la ubicación de la molestia nos indica el lugar exacto de la lesión.
- El dolor causado por Endometriosis puede ser consecuencia de la invasión hacia los nervios, que más tarde desarrollan fibras nerviosas sensitivas.
Dismenorrea
Se puede entender que la dismenorrea es igual una menstruación dolorosa, pero principalmente es dolor pélvico o abdominal que llega a ser incapacitante en cierto modo.
- En caso de la Endometriosis este dolor se presenta 24-48 hrs antes de la menstruación y por lo general tiene una mala respuesta al uso de AINES para aliviar el dolor
Dispareunia
La dispareunia es el dolor que se genera en los genitales durante las relaciones sexuales. La dispareunia por endometriosis casi siempre es por una invasión del tabique rectovaginal o un problema de los ligamentos uterosacros.
- Durante el coito la distension de los ligamentos uterosacros desencadena las molestias
- Se debe sospechar de endometriosis cuando el dolor aparece varios años después de una vida sexual sin incomodidad
Disuria
Es importante resaltar que no se presenta de forma frecuente
- La Disuria es el dolor en el momento de la micción también se puede presentar polaquiuria (micción cíclica) y urgencia miccional
Disquecia
La disquecia es prácticamente la defecación dolorosa, si se presenta refleja una alteración de endometriosis que afecta el recto sigmoides, aunque de igual manera no es síntoma frecuente.
Esterilidad
Las adherencias de los implantes endometrosicos pueden generar una obstaculización en la captación y transporte del ovocito. Sin embargo, no solo genera obstaculización mecánica si no que puede afectar la función ovárica e inmunitaria y alterar la implantación
- En casos de enfermedad minina o leve la tasa de esterilidad llega a ser mínima o inexistente.
- Endometriosis moderada o grave: en los estadios III – IV la morfología tubarica y la ovárica distorsionan, resultando en una fertilidad deficiente
Efectos sobre la folículogénesis y la embriogénesis
Varios estudios comprueban que existen alteraciones en los foliculogenesis es deficiente.
- En las pacientes con endometriosis los ovocitos poseen una menor Capacidad de desarrollo
- También se encontró un numero menor de gametos en mujeres con endometriosis en comparación con una mujer sana
- También existen alteraciones directamente en el endometrio, se ha demostrado que existe una deficiencia de cierta integrina que afecta la implantación situación que podría explicar la menor receptividad uterina.
Obstrucción intestinal y ureteral
Como vimos anteriormente los implantes anómalos de endometrio pueden llegan a zonas del intestino delgado, el ciego, el apéndice y el colon rectosigmoide. Este tipo de implantes puede generar obstrucción intestinal.
- Por lo común invade la subserosa y la capa muscular propia
- En casos graves puede haber una invasión transmural y generar un cuadro clínico sugestivo de cáncer
- Se debe realizar laparoscopía para corroborar el diagnóstico
- El tratamiento es quirúrgico y se basa en la extirpación de la sección del intestino afectado y se anastomosan
- En casos de invasión ureteral el cuadro clínico se desarrolla con polaquiuria, urgencia miccional y en ciertos casos obstrucción ureteral que puede terminar en disfunción renal
Diagnostico
Inspección visual
Por lo general la endometriosis es una patología presente en órganos pélvicos, por lo tanto, encontrar una anomalía externa llega ser inusual, hablando únicamente de la inspección visual.
Exploración con espejo vaginal
La exploración de la vagina y el cuello uterino a menudo no muestra hallazgos importantes de la Endometriosis
- Se pueden llegar a observar lesiones en la región del cuello uterino o el fondo de saco posterior de la vagina, pero no son de valor diagnóstico para endometriosis ya que no son objetivas.
Exploración bimanual
La exploración bimanual es una buena técnica diagnostica, pero para el caso de endometriosis llega a tener un índice de sensibilidad y especificidad muy variada. La palpitación de los órganos pélvicos nos puede dar datos sugestivos de Endometriosis.
- La presencia de nódulos en los ligamentos uterosacros nos puede hacer pensar de una Endometriosis activa
- A la palpación el descubrimiento de un quiste nos podría indicar el posible hallazgo de un endometrioma ovárico, que puede ser móvil o adherirse a otras estructuras.
- En ocasiones se detecta un útero fijo y doloroso en retroversión o bien un fondo de saco posterior firme y fijo
- Es importante destacar que si las lesiones se encuentran de forma extra genital, no habrá datos de importancia a pesar de que la paciente si este presentando Endometriosis.
Pruebas de laboratorio
Se deben realizar múltiples exámenes de laboratorio para descartar algún diagnostico diferencial. Estos son los ejemplos de estudios que se deben hacer:
- Biometría hemática
- Medición de gonadotropina coriónica humana
- EGO y Cultivo de orina
- Cultivo de material vaginal
Existen ciertos marcadores séricos que se han relacionado con mujeres con Endometriosis, sin embargo, no es recomendable usarlos como herramienta diagnostica porque su elevación o descontrol no se asocia únicamente con endometriosis si no también con múltiples enfermedades ginecológicas.
- CA125: este es un marcador sérico que se ha encontrado en ciertos tejidos (epitelio de las trompas de Falopio, endometrio, endocervix, pleura y peritoneo), se ha comprobado en casos de mujeres con Endometriosis en niveles elevados y se ha planteado que existe un nivel de relación entre el nivel de CA125 y la extensión de la enfermedad. Este marcador resulta útil en estadios de la enfermedad avanzados
- El antígeno cancerígeno 19 – 9 (CA19-9) es una glucoproteina que tiene relación con las formas graves de la enfermedad
- Las concentraciones altas de IL-6 y TNF-alpha también tiene relación con la Endometriosis
No es recomendable ocupar valores de marcadores séricos como herramienta diagnostica, pero es importante conocer que existen.
Estudios de imagen
Ecografía
Se ha utilizado en gran medida la ecografía transvaginal y la transabdominal
- La ecografía transvaginal es una técnica eficaz para la detección de endometriomas y facilita descartar otras causas de dolor
- La ecografía vaginal con infusión de solución salina y la ecografia transabdominal han facilitado el diagnostico de Endometriosis en zona de los intestinos.
Laparoscopia diagnostica
La laparoscopía diagnostica es el método principal para el diagnóstico de endometriosis, puede haber hallazgos muy variables desde lesiones bien establecidas, endometriomas y formaciones de adherencias.
El aspecto de las lesiones llega a ser muy distinto, existe lesiones de color rojo (rojizo – rojo-rosado o translúcido), blanco (blanquecino o café amarillento) y negro (negro o negro azulado.
- Las lesiones oscuras principalmente toman esta coloración por la presencia de hemosiderina que se deposita por los restos menstruales.
Además del color, las lesiones pueden tener distintas morfologías.
- Llegan a ser ampollas lisas en las superficies peritoneales y otros orificios o defectos dentro del peritoneo o bien lesiones estrelladas planas cuyas puntas están formadas por tejido cicatricial
- Pueden ser lesiones superficiales o profundas
Analisis histopatológico
Para establecer el diagnostico histológico es necesario comprobar la presencia de glándulas y estroma endometriales fuera de la cavidad uterina.
- En ocasiones se observan depósitos de hemosiderina y metaplasia fibromuscular
- Por lo regular las lesiones rojas están muy vascularizadas, mientras que las lesiones blancas presentan fibrosis y muy pocos vasos
Tratamiento
Para iniciar con el tratamiento de la endometriosis se debe revisar las intenciones del paciente y verificar cuál es su motivo de consulta (infecundidad — dolor crónico) para analizar sus posibilidades del tratamiento.
Cuando la manifestación principal es esterilidad, sera necesario recurrir a algún tratamiento que mantenga la fertilidad sin suprimir la ovulación
Cuando la manifestación principal es el dolor intenso y no busca tener hijos (paridad satisfecha) se podría optar por la cirugía definitiva.
Tratamiento medico del dolor
Antiinflamatorios no esteroideos
Los AINES inhiben de forma no selectiva las isoenzimas COX – 1 y COX – 2; en el tejido endometriosico se ha comprobado que existe una mayor cantidad de COX – 2 por la liberación continua de prostaglandinas, por lo tanto, es recomendable ocupar este tipo de medicamentos para aliviar el dolor provocado por la patología (disminuye el nivel de prostaglandinas)
- El uso de AINES a menudo constituye el tratamiento de primera línea para mujeres con dismenorrea o dolor pélvico antes de confirmar la patología
- El uso prolongado de estos medicamentos no es viable por sus efectos secundarios en el aparato cardiovascular
Anticonceptivos orales combinados
Estos medicamentos son los que mayor eficacia tienen en el tratamiento del dolor que acompaña a la endometriosis
- Estos fármacos inhiben la liberación de gonadotropinas (menos estrógenos), reducen el flujo menstrual y al estimular decidualizacion de los implantes
- Además, estos fármacos tienen el beneficio adicional de ser anticonceptivos, suprimir la ovulación y generar otros beneficios no vinculados a la fertilidad
- Estos fármacos se pueden ocupar de forma continua o por ciclos
Progestágenos
Se sabe que antagonizan los efectos estrogenicos sobre el endometrio, lo que provoca una decidualizacion del endometrio y limita que se siga desarrollando. Se pueden aplicar a través de medroxiprogesterona en depósito, un DIU liberador de levonogestrel y los nuevos moduladores selectivos de los receptores de progesterona.
Dentro de los efectos secundarios cuando la dosis es elevada o se mantiene durante mucho tiempo son acné, edema, aumento de peso y hemorragia menstrual irregular. También es importante considerar que se puede generar una afectación de la densidad ósea con el uso prolongado.
El acetato de noretindrona es un progestágeno sintético que se ha utilizado en el tratamiento de Endometriosis. Ha demostrado tener una alta efectividad en la disminución de la dismenorrea o el dolor pélvico crónico. Se ha utilizado en conjunto con fármacos agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas.
Andrógenos
Antes de que se contara con nuevos tratamientos los andrógenos tenían una gran importancia en el tratamiento de la endometriosis. El danazol en un andrógeno sintético y fue el primero en ocuparse en el tratamiento de la endometriosis. Su principal mecanismo de acción es la supresión de la cúspide de hormona luteinizante en la mitad del ciclo, creando un estado a anovulatorio crónico
Este medicamento ocupa los sitios de la fijación en la globulina transportadora de hormonas sexuales para elevar la concentración de testosterona y además se fija de manera directa a los receptores de andrógenos y progesterona. El resultado que se obtiene es que se genera un estado hipoestrogenico e hiperandrogenico que genera una atrofia endometrial en los implantes anómalos
La dosis recomendada de danazol es de 600 – 800 mg cada 24 hrs por vía oral. Sin embargo, existen muchos efectos secundarios como acné, bochornos, hirsutismo, enriquecimiento de la voz (a veces irreversible), mayor nivel de enzimas hepáticas y cambios de ánimo.
Agonistas de la GnRH
La administración continua de GnRH provoca una disminución de la sensibilidad de la hipófisis, lo que genera una perdida de la esteroidegenesis ovárica. Esta característica permite usar a los agonistas de la GnRH como tratamiento de la endometriosis.
Cuando se pierde la producción ovárica de estradiol, el ambiente hipoestrogenico elimina el estímulo que reciben los implantes endometrosicos y se crea un estado parecido a la menopausia durante el tratamiento
Los agonistas de la GnRH pueden utilizarse sobre bases empíricas en mujeres que presentan dolor pélvico crónico y tengan sospechas de endometriosis. También se recomienda el uso de estos medicamentos en casos de mujeres diagnosticadas con endometriosis que han tenido una mala respuesta al uso de AINES y anticonceptivos orales para aliviar el dolor.
Tratamiento de refuerzo
Es importante considerar que los efectos secundarios de un estado de hipoestrogenismo pueden condicionar varios efectos secundarios y el más preocupante pueda ser la alteración en la densidad ósea por los niveles bajos de estrógenos.
Para casos donde se deben ocupar agonistas de la GnRH durante periodos largos se puede usar pequeñas dosis de estrógenos para disminuir la perdida de la densidad ósea, aunque sonaria redundante usar estrógenos, si se usa en pequeñas cantidades se puede conservar los efectos secundarios al minino y mantener la eficacia del tratamiento con agonistas de la GnRH
Este refuerzo se puede usar de manera inmediata cuando se indican los agonistas de la GnRH o bien después de 3-6 meses de llevar el tratamiento.
Inhibidores de la aromatasa
El anastrozol es un inhibidor de la aromatasa, se utilizo al principio para tratar endometriosis después de la menopausia y de procedimientos quirúrgicos ginecológicos.
Con el tratamiento hubo alivio del dolor crónico, disminución de los implantes y se registraron leves alteraciones de la densidad ósea.
Tratamiento quirúrgico del dolor por Endometriosis
Eliminación de las lesiones
Debido a que el diagnostico principal de esta enfermedad es mediante laparoscopía, se busca aprovechar para buscar una resolución quirúrgica donde se hace una remoción de lesiones endometriosicas (escisión o ablación).
Se supone que la lisis de adherencias es un método eficaz para reducir el dolor en mujeres con endometriosis al restablecer la anatomía normal. Sin embargo se han reportado casos donde el dolor pélvico vuelve a aparecer de forma espontánea a pesar de la destrucción o extirpación de los implantes endometriosicos
Resección de los endometriomas
Lo ideal para manejar un endometrioma es que se extirpe por medio de intervención quirúrgica, puesto que cualquier tumor ovárico se debe investigar. Se ocupan técnicas como ablación, ooforectomía o aspiración con resección de la cápsula del quiste.
- En mujeres donde se extirpa un endometrioma se presenta una disminución de la reserva folicular ovárica que puede alterar el ámbito de la fecundidad
- Si la cirugía esta indicada se debe ocupar una técnica que genere la menor perdida del tejido ovárico para no afectar en la medida de la posible la función ovárica. La coagulación electroquirúrgica es una buena opción.
Neurectomía presacra
En ciertos casos se puede llegar a recurrir a la sección de los nervios presacros que yacen dentro del triángulo interiliaco proporciona alivio al dolor pélvico crónico.
Se puede realizar por vía laparoscópica, es algo complicada de realizar y no esta indicada de primero opción, se debe evaluar muy bien su uso en endometriosis.
Histerectomía con salpingoovariectomia bilateral
Este método es más definitivo y eficaz claro si no se desea conservar la función reproductiva. Consiste en la resección del útero completo, trompas de falopio y ovarios.
A pesar de su eficacia en la endometriosis existen efectos secundarios o riesgos, que por ejemplo puede ser la reaparición del dolor y los efectos secundarios del hipoestrogenismo.
- Esta cirugía lleva a un estado de menopausia quirurgica, que por lo común es en mujeres jóvenes, que por lo tanto se puede abordar este efecto con la suministración de estrógenos
- recomienda llevar este tratamiento hasta llegar a la edad de la menopausia natural
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Aviso importante
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Bibliografia
- Hoffman, B. L., & editores. (2022). Williams. Ginecología (4.ª ed.). McGraw-Hill