Lesiones termicas- Aspectos generales del manejo de lesiones termicas
Las lesiones térmicas pueden representar un desafío en la atención medica, ya que este tipo de lesiones pueden generar múltiples alteraciones sistémicas e incluso pueden terminar en la muerte del paciente.
Existen aspectos que deben sospecharse en todo paciente con lesiones térmicas, dentro de las cuales esta sospechar de un compromiso de la vía aérea ya sea por lesiones por inhalación o el edema generado por las lesiones; se debe sospechar de inestabilidad hemodinámica y que posiblemente se presenten alteraciones en la temperatura del paciente.
También es importante tener en cuenta las posibles complicaciones para prevenirlas y dar un buen manejo. Dentro de las posibles complicaciones tenemos: rabdomiolisis, arritmias cardiacas, síndrome compartimental, lesiones oculares por fuego o explosiones, etc.
Las lesiones térmicas tienen una respuesta inflamatoria muy importante que se relaciona con la superficie de la lesión y su profundidad.
Para iniciar con la atención a un paciente con lesiones térmicas debemos cubrir 4 aspectos de manejo:
- Detener el proceso de quemadura
- Asegurar la vía aérea
- Ventilación adecuada
- Manejo de la circulación
Detener el proceso de quemadura
Muchas de las telas sintéticas al exponerse a temperaturas llegan a derretirse y adherirse a la piel y aumenta el proceso de la quemadura por lo tanto es indispensable retirar la ropa del paciente, dentro de lo posible ya que aquellas prendas que se encuentren adheridas a la piel no deben retirarse ya que puede exacerbar el daño al tejido.
Cuando se trata de lesiones termicas por fuego, en ocasiones el paciente en su intento de apagar las llamas, puede tomar acciones como tirarse al suelo y rodar. Estas acciones pueden contaminar las lesiones con diferentes microorganismos o bien con escombros que se encuentren en la superficie, por lo tanto es importante investigar lo ocurrido en el incendio.
En los casos de lesiones causadas por químicos es importante retirar la ropa del paciente, teniendo un especial cuidado en no exponerse a los químicos presentes en la ropa, después se debe hacer un lavado de la herida con abundante solución salina para retirar cualquier residuo.
Una vez que se ha detenido el proceso de quemadura, se debe evitar que el paciente entre en hipotermia colocándole cobertores limpios y secos.
Establecer control de la via aérea
En los pacientes con quemaduras puede presentarse obstrucción de la vía aérea, ya sea por lesión por inhalación o por el edema secundario a las quemaduras. La obstrucción no siempre es inmediata, por lo que resulta fundamental realizar una evaluación temprana y sistemática con el fin de prevenir el compromiso respiratorio.
Debe mantenerse un alto índice de sospecha en pacientes con quemaduras térmicas en cuello, rostro o cavidad oral; en aquellos con datos sugestivos de lesión por inhalación de humo o monóxido de carbono; en presencia de traumatismo asociado en la región cervical; o cuando exista antecedente de confinamiento en un ambiente en llamas.
Las manifestaciones de la lesión por inhalación pueden presentarse de manera tardía o no ser evidentes en la evaluación inicial. Por ello, esperar la confirmación mediante estudios complementarios (imagenología o alteraciones en los gases arteriales) puede retrasar una intervención crucial. Una vez instaurado el edema, la intubación orotraqueal puede volverse técnicamente difícil o incluso imposible. Ante la duda, se recomienda la exploración directa de la orofaringe en busca de lesiones de la mucosa, presencia de hollín o signos de edema.
La AMERICAN BURN LIFE SUPPORT (ABLS) tiene estandarizadas unas indicaciones para intubar tempranamente las cuales son:
- Signos de obstrucción de la via aérea (ronquera, estribor, uso de músculos accesorios, retracción esternal)
- Quemaduras que abarquen 40-50% de la superficie corporal
- Quemaduras extensas y profundas en rostro
- Quemaduras dentro de la boca
- Presencia de edema importante
- Dificultad para deglutir
- Signos de compromiso aéreo como: imposibilidad para expulsar las secreciones, fatiga respiratoria, oxigenación o ventilación deficientes
- Disminución del estado de conciencia que afecte los reflejos de protección de la vía aérea
En todo paciente con quemaduras importantes y riesgo alto de lesión por inhalación debe ser trasladado de forma inmediata a un centro especializado de atención de quemados, si el traslado es prolongado se debe intubar durante el trayecto para prevenir complicaciones.
Indicaciones adicionales
- Pacientes con quemaduras circunferenciales del cuello pueden generar edema importante por lo tanto también esta indicado la intubación temprana en estos pacientes
- Un nivel de carboxihemoglobina mayor a 10% en paciente involucrado en un incendio también nos puede sugerir un posible caso de lesiones por inhalación
Asegurar una ventilación adecuada
Como vimos en pacientes con quemaduras térmicas los problemas respiratorios pueden ser comunes y se pueden relacionar con 3 causas generales:
- Hipoxia
- Envenenamiento por monóxido de carbono
- Lesión por inhalación de humo
En los casos de hipoxia podemos hablar de que en algunos casos las lesiones térmicas en tórax pueden afectar la capacidad de distensibilidad del pulmón lo que secundariamente causaría problemas en la ventilación o bien algún otro tipo de trauma de tórax puede generar los mismos resultados, en estos casos es funcional la administración de oxigeno con o sin intubación.
La intoxicación por CO2 es común en pacientes que se exponen a incendios en lugares cerrados, el manejo de estos casos debe incluir una buena historia clínica sobre el incidente para poder prevenir complicaciones o bien si es posible se puede realizar una medición de los niveles de carboxihemoglobina (HbCO), en el aspecto clínico tenemos que aquellos pacientes con niveles mayores a 20% pueden presentar los siguientes síntomas: cefalea, náuseas, confusión e incluso coma.
Como dato es importante recordar que la hemoglobina tiene una mayor afinidad al CO que al oxigeno lo que imposibilita la oxigenación principalmente por que la disociación del CO es muy lenta comparada con el oxigeno (aprox. 4 hrs). Con la administración de oxigeno al 100% se puede conseguir una disociación de CO en 40 minutos por lo tanto la administración de oxigeno al 100% forma parte del manejo de la intoxicación por monóxido de carbono (es importante colocar tubo endotraqueal del grosor adecuado).
Para el diagnostico de intoxicación por monóxido de carbono, el uso de gasometría y oxímetro de pulso no esta indicado ya que no muestra datos relacionados para el diagnostico. En casos donde no es posible medir el nivel de carboxihemoglobina, se puede administrar oxigeno al 100% de forma empírica en pacientes con antecedente de incendio en un lugar cerrado.
Una situación agregada en los pacientes que se exponen a incendios es inhalar productos secundarios de la combustión como puede ser cianuros, partículas de carbón o bien humos tóxicos de otros tipos, cada uno generara alteraciones diferentes.
- En los casos de inhalación de cianuro puede haber una acidosis marcada inexplicable acidosis metabólica
- Las partículas de humo se pueden depositar en los bronquiolos distales y aumentar el proceso inflamatorio por el daño celular.
La American Burn Association ha definido 2 aspectos para el diagnostico de lesión por inhalación de humo: 1) exposición a un agente combustible, 2) signos de exposición al humo en la via aérea inferior identificado por broncoscopia
Un paciente con altas probabilidades de lesión por inhalación y quemaduras de espesor mayor a 20% de la superficie corporal se debe siembre intubar. Una maniobra que se puede utilizar de apoyo es elevar la cabeza y el tórax 30º para reducir el edema.
Manejo de la circulación
En los pacientes con quemaduras la evaluación de la circulación llega a ser un tanto mas compleja, ya que la perdida de líquidos es continua por fuga capilar por el gran proceso inflamatorio.
Una vez que se genera el manejo inicial del paciente con quemaduras, se debe canalizar 2 venas periféricas con catéteres cortos y gruesos. Si por el proceso traumático no es posible el acceso a una vena periférica se puede optar por un acceso central sin embargo esto lleva a más riesgo de complicaciones o bien una infusión intraósea.
El manejo de líquidos se debe iniciar con una solución cristaloide isotónica tibia, preferentemente Ringer lactato. En todo paciente que se aplique terapia de líquidos se debe insertar una sonda vesical y monitorizar el gasto urinario para conocer la percusión.
Para calcular la cantidad y velocidad de la terapia de líquidos algunas fuentes de información indican la formula de Parkland, sin embargo, la American Burn Association, actualizo las indicaciones de la reanimación con líquidos.
Debe iniciarse con 2 ML de Ringer lactato por Kg de peso del paciente por % de superficie corporal quemada para quemaduras de segundo y tercer grado.
Del volumen total de líquidos la mitad debe administrarse en 8 hrs con una velocidad de infusión de 1000 ML/h. La segunda mitad del volumen calculado se administra en las siguientes 16 hrs.
Se debe entender que esto es manejo inicial y que se deben hacer modificaciones dependiendo de la diuresis del paciente intentando mantener un gasto urinario aproximado de 30 – 50 ML/h para reducir el riesgo de sobre reanimación.
Algunos factores pueden influenciar el manejo de la terapia de líquidos tales como:
- La severidad de las lesiones influye mucho en la perdida de líquidos por lo cual a mayor superficie/ profundidad se va a requerir de mayor reposición de líquidos
- La lesión por inhalación también requiere el aumento de líquidos
- Los bolos de líquidos deben evitarse a menos que el paciente se encuentre hipotenso
- En los casos de lesiones eléctricas el manejo cambia a 4 ML de Ringer lactato por Kg de peso del paciente por % de superficie corporal (formula de Parkland) hasta obtener una orina clara (recordemos que las lesiones eléctricas pueden generar daño muscular y liberación de mioglobina que altera la coloración de la orina)
- Siempre se debe tratar de basar las modificaciones en el gasto urinario del paciente
El objetivo de la reanimación de líquidos es mantener el balance para una perfusión adecuada basada en el gasto urinario. Si el volumen de líquidos no es suficiente se puede generar una hipoperfusión y daño a órganos vitales. Mientras que si es excesivo puede contribuir al edema y aumentar el riesgo de síndrome compartimental.
Como datos extra las arritmias cardiacas pueden ser el primer signo de hipoxia o bien de alteraciones de electrolitos o del estado ácido, por lo tanto, una opción precautoria sea solicitar un electrocardiograma.
Los invito a continuar leyendo la segunda parte de este texto: Lesiones termicas – aspectos generales parte 2
Este texto solo es informativo y no sustituye ninguna atención medica, este blog recomienda siempre asistir con un profesional de la salud, para recibir la mejor atención
Las lesiones termicas llegan a ser comunes y siempre deben ser atendidas en su centro adecuado
Gracias!!!
Bibliografia
– American College of Surgeons Committee on Trauma. (2018). Advanced Trauma Life Support (ATLS®): Student Course Manual (10th ed.). American College of Surgeons.